廊坊市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則(節選)
住院處 屈夢璐
《大廠縣醫院院報》 本期發行日期:2017年3月1日 點擊:2156次
參保人在統籌區內醫療保險定點醫療機構就醫,應當持社會保障卡(醫保證和IC卡)辦理相關手續,住院登記手續應在48小時以內辦理并簽訂《入院知情同意書》。參保人出院時只支付個人負擔部分,其余部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。參保人住院及門診個人負擔部分,應優先使用個人賬戶支付。
第六章 統籌基金建立與支付標準
符合政策規定的住院醫療費用,起付標準以下部分由個人支付;起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,由城鎮職工基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例承擔。
(一)起付標準:按醫療機構的不同等級,參保年度內首次住院的起付標準為:一級醫療機構300元;二級醫療機構600元;三級醫療機構900元。退休人員分別降低100元。參保人一個參保年度內二次以上(含二次)住院的,起付標準在上述規定基礎上依次降低100元。
(二)支付比例:根據《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄(2016版)》規定,普通病房(含新建病房、改造病房)住院床位費按省市縣三級實行限價支付計算。其中省級按每日最高床位費40元計算,市級按每日最高床位費30元計算,縣級按每日最高床位費20元計算。參保人員在統籌區內定點醫療機構住院期間發生的費用,屬于政策范圍內的甲類藥品、普通檢查治療統一歸為一般費用,納入報銷范圍的一般費用按照下表規定比例支付:

屬于政策范圍內的乙類藥品、特殊檢查、特殊治療的費用統籌基金支付85%,可單獨收費的一次性醫用材料費用按照下表規定比例支付:

(三)在一個參保年度內,住院、門診特殊疾病基本醫療保險統籌基金支付金額合并計算,年度最高支付限額為12萬元。
附:一個參保年度內,參保職工發生的基本醫療保險報銷范圍內的住院醫療費用、門診特殊疾病費用,超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后需再報銷的部分,由大病保險按比例支付。
(一)進入大病保險支付段的住院醫療費用,由大病保險支付90%,個人自付10%。
(二)大病保險結算年度與基本醫療保險結算年度一致。一個參保年度內,大病保險最高支付限額為50萬元。
參保人在統籌區內醫療保險定點醫療機構就醫,應當持社會保障卡(醫保證和IC卡)辦理相關手續,住院登記手續應在48小時以內辦理并簽訂《入院知情同意書》。參保人出院時只支付個人負擔部分,其余部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。參保人住院及門診個人負擔部分,應優先使用個人賬戶支付。
第六章 統籌基金建立與支付標準
符合政策規定的住院醫療費用,起付標準以下部分由個人支付;起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,由城鎮職工基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例承擔。
(一)起付標準:按醫療機構的不同等級,參保年度內首次住院的起付標準為:一級醫療機構300元;二級醫療機構600元;三級醫療機構900元。退休人員分別降低100元。參保人一個參保年度內二次以上(含二次)住院的,起付標準在上述規定基礎上依次降低100元。
(二)支付比例:根據《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄(2016版)》規定,普通病房(含新建病房、改造病房)住院床位費按省市縣三級實行限價支付計算。其中省級按每日最高床位費40元計算,市級按每日最高床位費30元計算,縣級按每日最高床位費20元計算。參保人員在統籌區內定點醫療機構住院期間發生的費用,屬于政策范圍內的甲類藥品、普通檢查治療統一歸為一般費用,納入報銷范圍的一般費用按照下表規定比例支付:

屬于政策范圍內的乙類藥品、特殊檢查、特殊治療的費用統籌基金支付85%,可單獨收費的一次性醫用材料費用按照下表規定比例支付:

(三)在一個參保年度內,住院、門診特殊疾病基本醫療保險統籌基金支付金額合并計算,年度最高支付限額為12萬元。
附:一個參保年度內,參保職工發生的基本醫療保險報銷范圍內的住院醫療費用、門診特殊疾病費用,超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后需再報銷的部分,由大病保險按比例支付。
(一)進入大病保險支付段的住院醫療費用,由大病保險支付90%,個人自付10%。
(二)大病保險結算年度與基本醫療保險結算年度一致。一個參保年度內,大病保險最高支付限額為50萬元。